Protocolo para la realización de una biopsia excisional

Protocolo de Biopsia excisional

Biopsia

La palabra biopsia proviene del griego "bios" vida y "opsis" visión. Fue creada en 1879 por el dermatólogo francés Enest Henri Bernier, para referirse a la extirpación de un tejido u órgano a un ser vivo, con el propósito de estudiar la naturaleza de la lesión mediante el examen microscópico.

La biopsia, en un sentido más amplio, constituye un auxiliar en el diagnóstico, ya que permite la corroboración de la impresión clínica o bien puede descartarla.

Asimismo, en la práctica clínica es frecuente encontrar lesiones cuyas características no permiten efectuar el diagnóstico definitivo, de ahí la importancia de aplicar este método diagnóstico.

Biopsia bucal

La biopsia es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para establecer el diagnóstico definitivo, conocer la evolución del proceso, el resultado de la terapéutica y fundamentar el pronóstico.

A un paciente que se le va a realizar una biopsia, se le explicará el tipo de intervención al que será sometido, la evolución esperada en el posoperatorio y se le informará que el tejido obtenido será estudiado microscópicamente para establecer el diagnóstico definitivo.

Indicaciones de biopsia en cavidad bucal

• Lesiones que no puedan ser diagnosticadas clínicamente en forma precisa.
• Presencia de lesiones blancas, rojas o pigmentadas, lesiones ulceradas o aumentos de volumen y en toda lesión sospechosa donde después de un cuidadoso examen clínico no se puede determinar un diagnóstico definitivo.
• Para confirmar el diagnóstico clínico
• En lesiones donde después de efectuar el interrogatorio y valorar los signos y síntomas no se llega a un diagnóstico de certeza.
• Todos los especímenes quirúrgicos
• Cualquier tejido que se obtenga de un acto quirúrgico, incluso cuando se tiene la certeza del diagnóstico clínico para confirmarlo.
• En lesiones con más de dos semanas de evolución
• Cuando la lesión no presente evidencia de cicatrización a pesar de haber instituido un tratamiento o cuando se desconozca su etiología.
• Lesiones periapicales
• Los granulomas y quistes radiculares son entidades patológicas muy frecuentes de los maxilares y en los cuales se tiene que hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones radiolúcidas benignas o malignas.
• Fracaso con terapias conservadoras
• Si una lesión que ha sido observada por un periodo no ha respondido al tratamiento local o no muestra evidencia de cicatrización, se deberá hacer una biopsia.
• Para el diagnóstico de enfermedades sistémicas 
• Existen enfermedades sistémicas como síndrome de Sjögren, sarcoidosis, amiloidosis, donde el diagnóstico puede realizarse a través de una biopsia bucal.
• Cuando la citología exfoliativa resulte positiva
• Si el diagnóstico resulta positivo a través de la citología exfoliativa, es necesaria la realización de una biopsia bucal, la que confirmará el tipo de lesión y en caso de ser maligna su grado de diferenciación celular.

Limitaciones de la biopsia en cavidad bucal

La técnica de biopsia no está indicada en lesiones donde se llega al diagnóstico donde se llega al diagnóstico por medios clínicos tal es el caso de algunas alteraciones consideradas como variaciones de la normalidad como la línea alba oclusal y la pigmentación melánica racial.

1. Generales (sistémicas)
2. Locales

Es importante considerar desde un principio las limitaciones tanto generales como locales en la realización de una biopsia en cavidad bucal para determinar el riesgo, sin embargo, cuando se presente alguna duda con base en los datos obtenidos en la historia clínica; se debe efectuar interconsulta con el médico para valorar el estado de salud actual del paciente y de esta manera llevar un mejor control del procedimiento quirúrgico, lo que asegura el éxito del tratamiento. 

Limitaciones generales

• Pacientes con cardiopatías.
• Alteraciones endocrinas.
• Pacientes con desnutrición.
• Pacientes con discrasias sanguíneas.

Limitaciones locales

• En lesiones de origen vascular.
• En tumores de glándulas salivales mayores.
• Cuando el tejido involucre trayectos anatómicos de riesgo.
• En tours palatino o mandibular.

Ventajas

1. Generalmente permite establecer un diagnóstico definitivo.

Al correlacionar los datos clínicos y/o radiográficos con el estudio histopatológico, se obtiene la mayoría de las veces un diagnóstico definitivo.

2. Determina el origen y naturaleza de la lesión.

Permite identificar si la lesión es de origen inflamatorio, reactivo, infeccioso, vascular o neoplásico.

3. Determina la extensión y los límites de la lesión.

Permite al patólogo la revisión de la lesión determinando si el procedimiento quirúrgico fue el adecuado, dejando márgenes libres cuando se eliminó la lesión completamente.

4. Determina la presencia de metástasis.

Cuando existen procesos neoplásicos en los cuales las células migran a órganos o tejidos alejados del foco primario, deberá realizarse biopsia para identificar la naturaleza del tejido, su grado de diferenciación y la profundidad de la infiltración.

5. Permite la elaboración de un plan de tratamiento.

Una vez que se ha determinado el origen y la naturaleza de la lesión a través del estudio histopatológico se procederá a la planificación del tratamiento adecuado para establecer el pronóstico y la terapéutica.

6. Evalúa los resultados terapéuticos.

La presencia o no de recidiva de una lesión o el tiempo en que esta desaparezca evaluará la terapéutica utilizada.

7. Permite establecer el pronóstico.

El resultado que se obtiene a través del estudio histopatológico sirve para establecer el pronóstico.

Desventajas

1. Es un procedimiento con riesgo quirúrgico.

2. Requiere experiencia y conocimiento de las diferentes técnicas por parte de quien la realice.

3. Requiere la valoración sistémica del paciente antes de realizar la biopsia.

4. Su costo es mayor que otros procedimientos no quirúrgicos.

5. Ocasionalmente requiere otras técnicas complementarias como las histoquímicas, microscopía electrónica, microscopía fluorescente y otras, para llegar al diagnóstico definitivo.

Para la realización de la biopsia bucal es necesario destacar que existen dos etapas:

1. Etapa clínica

Diagnóstico presuntivo y toma de muestra

2. Etapa de laboratorio

Consiste en la preparación de material para su estudio y consta de los siguientes pasos:

• Descripción macroscópica, anotando detalladamente las características del tejido u órgano.
• Deshidratación.
• Inclusión en parafina.
• Cortés.
• Tinción de los cortes.
• Observación e interpretación para un diagnóstico final o definitivo.

Consideraciones preoperatorias

La biopsia bucal es un procedimiento quirúrgico que debe ser fundamentado en las bases universales de cirugía bucal, como son:

• Valoración física general y bucal del paciente.

A través de la historia clínica se obtienen los datos que nos indican si el paciente es aparentemente sano o presenta alguna enfermedad sistémica que puede modificar su manejo estomatológico.

• Realización de auxiliares de diagnóstico
• Análisis de laboratorio
• Biometría hemática
• Pruebas de tendencia hemorrágica
• Química sanguínea
• Estudio radiográfico

Las radiografías se utilizan siempre que se presenten lesiones en maxilares como quistes o tumores odontogénicos.

• En casos específicos se recomienda profilaxia antibiótica

En aquellos pacientes cuya condición sistémica represente riesgo para adquirir una infección como endocarditis bacteriana.

Instrumental y material quirúrgico

Material e instrumental para la Biopsia bucal

• Campos estériles
• Guantes
• Bata
• Gorro
• Cubrebocas 
• Lentes de protección o careta
• Jabón líquido
• Solución fijadora, formol al 10%
• Frasco de boca ancha
• Solución salina
• Sutura
• Gasa absorbente
• Cartuchos de anestésico

Instrumental para la toma de tejido blando

• Equipo de anestesia local
• Mango de bisturí
• Martillo
• Hojas de bisturí números 11, 15 y 22
• Pinzas Adson con dientes y sin dientes
• Pinzas hemostáticas
• Tijeras para tejido rectas y curvas
• Separadores
• Portaagujas 
• Aspirador quirúrgico

Tiempos quirúrgicos

Asepsia y antisepsia

Se realiza por medio de una gasa saturada con solución antiséptica, los movimientos se llevan a cabo en un solo sentido. Se debe evitar pintar la zona a biopsiar con yodo o antisépticos con tinción.

Anestesia

Se aplica por infiltración en puntos locales cercanos a la lesión. El anestésico que generalmente se utiliza es lidocaína con epinefrina al 2%. Se debe tener cuidado de no infiltrar la lesión para evitar la distorsión d los tejidos y cambios bioquímicos de la muestra.

Fijación de la lesión

En algunos casos debe utilizarse una sutura de tracción en lesiones de base pediculada, ya que facilita la eliminación quirúrgica y evita la compresión con pinzas o destrucción de los tejidos de la lesión. Esta fijación también se utiliza cuando la lesión se localiza en sitios como lengua, labio y mucosa de carrillo, ya que presentan cierto movimiento al tomar la muestra.

Incisión

Se realizan dos incisiones en forma elíptica en la superficie de la lesión, con márgenes libres de 2 a 3 mm. Aproximadamente.

Los cortes deben converger en forma de “V” y profundizar en ángulo de 45° para eliminar completamente la base de la lesión.

Sutura

El lecho quirúrgico debe quedar sin restos de la lesión, posteriormente se sutura afrontando los bordes; generalmente se logra con dos puntos aislados.

Las biopsias de lesiones muy pequeñas de mucosa o encía no suelen requerir sutura, ya que con presión suave ejercida durante unos minutos se logra hemostasia y cicatriza por segunda intención.

Fijación del tejido

Colocar la muestra del tejido obtenido inmediatamente en la solución fijadora: formol a 10%.

Cuando la muestra de tejido obtenida es muy delgada, puede utilizarse un pedazo pequeño de papel sobre el cual se coloca la muestra antes de introducirla al frasco con formol.

El frasco que contiene el formol donde se colocará la muestra debe ser de boca ancha para no forzar la muestra ni distorsionarla, el volumen del líqudo fijador debe ser 10 o 20 veces más que el tamaño de la muestra; además tiene que estar perfectamente rotulado con los siguientes datos:

• Nombre del paciente
• Sexo
• Edad
• Tipo de biopsia
• Diagnóstico clínico presuntivo

El frasco debe ir acompañado con una solicitud de estudio histopatológico, resumen de la historia clínica y estudios radiográficos si lo amerita.

Complicaciones posoperatorias

Después de realizar la intervención quirúrgica, se deben indicar al paciente ciertas recomendaciones para lograr reducir las molestias y lograr que la lesión tenga la cicatrización adecuada.

1. Guardar reposo si es necesario.
2. Control de la higiene bucal.
3. Dieta blanda o líquida, según el caso, y evitar alimentos irritantes o con grasa.
4. Evitar enjuagues bucales.
5. No fumar o ingerir bebidas embriagantes.
6. Administración de fármacos como analgésicos y en caso necesario antibiótico y antiinflamatorio.
7. En caso de hemorragia mediata se debe reportar al médico tratante

Complicaciones locales de la biopsia bucal

Las complicaciones que se pueden presentar durante o después de un procedimiento de biopsia dependerán de la planificación, la manipulación de los tejidos y la habilidad del clínico.

Las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia son:

• Hemorragia

El sangrado se puede presentar ocasionalmente cuando la zona anatómica que se interviene presenta gran vascularización, o cuando la lesión retirada incluye vasos sanguíneos que se cortan; en estos casos se puede controlar el sangrado con presión o a través de pinzar el vaso y después ligarlo.

• Necrosis

Cuando la biopsia no se realizó adecuadamente, considerando la irrigación sanguínea de la zona, en cuyo caso se debe intervenir nuevamente para retirar el tejido necrótico.

• Úlceras

Pueden llegar a presentarse úlceras cuando la manipulación de los tejidos es muy brusca, o por efecto del uso de anestésicos con vas constrictor en forma excesiva, las úlceras deben ser tratadas de manera sintomática.

• Infecciones

Puede presentarse infección secundaria por virus, bacterias u hongos, en estos casos se debe brindar la terapéutica específica.

Referencias bibliográficas

• Hernández RD, Solís MA, Gálvez G, Ríos J, Gómez Y, Quezada D. Citología exfoliativa y biopsia en cavidad bucal. México D.F.: UNAM FES-Z; 2000